Nom du propriétaire
Veuillez s.v.p. indiquer le numéro de téléphone où vous êtes atteignable durant les heures de bureau :
Parties du bâtiment et installations atteintes
Description des dommages *
Montant approximatif des dommages *
Dans le cas de dommages provoqués à des appareils, installations électriques ou équipements électriques immobiliers, veuillez transmettre le document "Rapport technique après sinistre " à votre maître d'état ou votre réparateur.
Devis de réparation
Nom(s) et adresse(s) de(s) l’entreprise(s) mandatée(s)
À remplir dans le cas où un devis a été demandé
Les devis déjà disponibles peuvent être envoyés en pièce jointes en fin de formulaire.
Paiement de l'indemnité
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Afin que le paiement puisse être exécuté, il est indispensable que les coordonnées bancaires ou postales soient communiquées de manière complète et exacte
Déclarant du sinistre
Veuillez remplir cette rubrique si le requérant n'est pas le propriétaire :
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Fichier joint
Veuillez joindre toute information complémentaire utile, telle que devis, etc.
