ECA JURA

Place de la Gare 4
Case postale
2002 Neuchâtel

Tél. 032 889 62 22
Fax 032 889 62 33

En cas de sinistre ECA Neuchâtel

AVIS DE SINISTRE ELEMENTS NATURELS

1. Nom du propriétaire Nom/Raison sociale :

Prénom :

Rue et n° ou nom local :

NP :

Localité :

Tél. privé :

Prof :

Mobile :

Adresse e-mail:

2. Police N° de la police :
(information indispensable !)

Rue et n° ou nom local :

NP :

Localité :

3. Cause et circonstances du sinistre Cause du sinistre
tempête, ouragan

grêle

crue, inondation eaux de ruisselement

Par où l’eau a-t-elle pénétré ?

éboulement, chutes de pierres

glissement de terrain

poids de la neige sur les toits

glissement de la neige sur les toits

autre

à préciser

Date du sinistre (jj/mm/aa)

4. Parties atteintes Parties atteintes
bâtiment entier

cheminée

verrière / coupole

fenêtre

stores

volets

façades

toit

paroi / plancher / plafond intérieur

partie au-dessous du niveau du sol

autre (à préciser)

Description des dommages : Montant approximatif des dommages

5. Devis de réparation demandé
oui

Nom(s) et adresse(s) de(s) l’entreprise(s) mandatée(s) :

non

Pour quels motifs :

6. Paiement de l'indemnité a) Paiement de l'indemnité
propriétaire

administrateur PPE (compléter ci-dessous)

représentant du propriétaire auprès de l’ECAP (compléter ci-dessous)

Nom/Raison sociale

Prénom

NP

Localité

Tél. privé

Prof

Mobile

b)Propriétaire soumis à la TVA
non forfaitaire oui

N° d’assujettissement

c)N° du clearing bancaire

N° de cpte y.c IBAN (indispensable)

Auprès de la Banque (nom et lieu)
(photocopie carte bancaires s.v.pl. et évent selon BV annexé (agrafé))

N° de compte postal y.c IBAN (indispensable)
(photocopie carte bancaires s.v.pl. et évent selon BV annexé (agrafé))

(afin que le paiement puisse être exécuté, il est indispensable que les coordonnées bancaires ou postales soient communiquées de manière complète et exacte)

7. Nom du déclarant du sinistre Nom du déclarant du sinistre
propriétaire

administrateur PPE

représentant du propriétaire auprès de l’ECAP

autre (compléter ci-dessous)

Nom/Raison sociale

Prénom

NP

Localité

Tél. privé

Prof

Mobile

No Grand-compte:

8. Fichier joint Fichier joint

Nota : une franchise de 300 francs sera déduite de toute indemnité allouée. Le délai de réparation est d’un an au plus en cas de sinistre partiel et le délai de reconstruction de deux ans au plus en cas de sinistre total ou très conséquent, à compter du jour où le sinistre a eu lieu.