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Place de la Gare 4 Case postale 2002 Neuchâtel
Tél. 032 889 62 22 Fax 032 889 62 33
ecap@ne.ch
1. Nom du propriétaire Nom/Raison sociale : Prénom : Rue et n° ou nom local : NP : Localité : Tél. privé : Prof : Mobile : Adresse e-mail: 2. Police N° de la police :(information indispensable !) Rue et n° ou nom local : NP : Localité : 3. Cause et circonstances du sinistre Cause du sinistrefeu explosion foudre Circonstances du sinistre Date du sinistre (jj/mm/aa) : En cas de tiers responsable propriétairelocataire* autre **Compléter ci-dessous Nom : Prénom : Rue et n° ou nom local : NP : Localité : Tél. privé : Prof : Mobile : Nom et adresse de l'assurance R.C. du responsable (des parents s'il s'agit d'un mineur) : 4. Parties du bâtiment et installations atteintes Description des dommages Montant approximatif des dommages Dans le cas de dommages provoqués par la foudre à des installations électriques et équipements immobiliers veuillez transmettre le document« Dommages causés par la foudre » à votre électricien. Dans le cas de dommages occasionnés par le feu à des appareils ou des installations fixes, veuillez transmettre le document « Dommages causés par le feu » à votre installateur ou maître d'état. 5. Devis de réparation demandé oui Nom(s) et adresse(s) de(s) l'entreprise(s) mandatée(s) non Pour quels motifs : 6. Paiement de l'indemnité a)Paiement de l'indemnité propriétaire administrateur PPE * représentant du propriétaire auprèsde l'ECAP** compléter ci-dessous Nom/Raison sociale : Prénom : NP : Localité : Tél. privé : Prof : Mobile : b) Propriétaire soumis à la TVA :non forfaitaire oui N° d'assujettissement : c) N° du clearing bancaire : N° de cpte y.c IBAN (indispensable): Auprès de la Banque (nom et lieu) :(photocopie carte bancaires s.v.pl. et évent selon BV annexé (agrafé)) N° de compte postal y.c IBAN (indispensable): Selon BV annexé (agrafé) 7. Nom du déclarant du sinistre Nom du déclarant du sinistre propriétaire administrateur PPE représentant du propriétaire auprès del'ECAP autre (compléter ci-dessous) Nom/Raison sociale : Prénom : NP : Localité : Tél. privé : Prof : Mobile : No Grand-compte: 8. Fichier joint Fichier joint Nota : le délai de réparation est d'un an au plus en cas de sinistre partiel et le délai de reconstruction de deux ans au plus en cas de sinistre total ou très conséquent, à compter du jour où le sinistre a eu lieu. Une franchise de 300 francs sera déduite de toute indemité allouée.
Nota : le délai de réparation est d'un an au plus en cas de sinistre partiel et le délai de reconstruction de deux ans au plus en cas de sinistre total ou très conséquent, à compter du jour où le sinistre a eu lieu. Une franchise de 300 francs sera déduite de toute indemité allouée.
